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자체 자문을 근거로 보험금 지급 거절…소비자 불만 급증
임영규 기자  |  sun@sundog.kr
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승인 2017.01.10  
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황모씨(여, 60대)는 1999년 A생명보험사의 건강보험에 가입한 후 2015년 뇌경색 진단으로 진단급여금 10,000,000원을 청구했다. A생명보험사는 자체 의료자문 결과 뇌경색이 아닌 뇌혈관질환, 대뇌죽상경화증으로 판단된다며 보험금 지급을 거절했다.

유모씨(여, 60대)는 2003년 B생명보험사의 정기보험에 가입한 후 2016년 흉추가 골절되는 사고로 척추체 성형수술을 받고 재해수술급여금을 청구했다. B생명보험사는 자체 의료자문 결과 골절의 주된 원인이 재해사고가 아닌 골다공증이라며 보험금 지급을 거절했다.

박모씨(남, 20대)는 허리 통증이 지속되어 정형외과에서 도수치료를 받고 C생명보험사에 실손의료비를 청구했으나, 소비자가 의료자문 시행에 동의하지 않았다며 보험금 지급을 거절했다.

조모씨(여, 60대)는 2002년 D생명보험사의 종신보험에 가입한 후 2016년 뇌경색후유증 및 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받게 되어 입원급여금을 청구했다. D생명보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다는 이유로 입원급여금 지급을 거절했다.

이처럼 보험사고가 발생했을 때 보험사들이 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하는 사례가 상당해 소비자들의 주의가 요구된다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.

한국소비자원(원장 한견표)에 따르면 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2,586건으로, 특히 2016년은 9월까지 1,018건이 접수되어 전년 동기 대비 69.4%(417건) 증가했다.

2016년 1월부터 9월까지 접수된 1,018건을 피해유형별로 분석한 결과, 보험금 지급 거절, 과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 40.0%(407건)보다 많았다.

세부적으로는 ‘보험금 지급’과 관련하여 ‘전부 지급 거절’이 68.1%(416건)로 가장 많았고, ‘일부 지급 거절’ 27.3%(167건), ‘지급 지연’ 3.3%(20건) 등의 순으로 나타났다.

자체 의료자문을 근거로 보험금 지급 거절 20.3%

‘보험금 지급’ 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로보험금지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다. 지급 거절된보험금은 ‘진단급여금’이 32.3%(40건)로 가장 많았고, ‘장해급여금’ 25.0%(31건), ‘입원급여금’ 24.2%(30건) 등의 순이었다.

또한, 보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 ‘암’이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 ‘뇌경색’ 13.7%(17건), ‘골절’ 12.9%(16건) 등이었다. 구체적으로 살펴보면 ‘암’은 악성 종양 인정 여부, ‘뇌경색’은 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.

보험사 자체 의료자문 사건 합의율 35.0%로 전체 합의율보다 낮아

보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8% (393건)였다. 반면, 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.

한국소비자원은 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 ▲자문 절차 사전 협의 ▲공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다. 아울러 소비자들에게는 ▲의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 ▲자문결과의 제공을 요구하며 ▲의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의하여 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것을 당부했다.

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