컨설팅사는 보험사에 수수료 받아 의사에게 통행세 전달

▲ 사진 = 흥국생명

[데일리그리드=이승재 기자] 보험에 가입한 환자들이 병환으로 인해 보험금을 청구하고 결과를 기다리던 중 보험사들이 의료자문을 요구받는 상황들이 빈번하게 발생하고 있는 가운데 57년 역사의 흥국생명(대표이사 조병익)이 의료자문을 ‘컨설팅 전문회사’에 위탁을 주고 있어 논란이 일고 있다.

자산이 20조원을 넘는 중견 보험사인 흥국생명은 이용약관에 명시되지도 않고 보험계약 당시 설명을 들은 적도 없는  의료자문을 의료전문컨설팅 업체에 하자고 보험 당사자에게 요구하고 의료자문 의뢰서의 동의와 위임의 강요에 거부하자 직전에 강제한 의료자문 결과를 인용 보험금을 지급하지 않는 등의 비정상적인 행위를 하고 있다는 주장이다.

흥국생명 (무)플러스Ⅱ건강보험을 가입한 민원인 A씨는“흥국생명의 모든 보험의 이용약관에는 ‘의료자문’을 시행한다는 조항이 명시되어 있다는 허위사실로 자신을 기망했다”면서 “2006년에 출시한 흥국생명의 (무)플러스Ⅱ건강보험의‘이용약관’에는 의료자문의 시행이 명시되어 있지 않는데 강제적으로 의료 컨설팅회사에 의료자문을 하고 이를 토대로 보험금을 지급하지 않고 있다”고 주장했다.

이어“의료자문은 보험금을 청구한 입원기간 동안의 진료사실에 대해 피해자와 흥국생명 등과의 이해관계가 없는 의료기관에 확인을 요청해 제3자로 하여금 공정하고 공평한 판단을 구하게 된다고 유인한다”며“이용약관의 규정을 소급적용하면서 까지 피해자를 기망하고 현혹시켜 정당화를 꽤하는 의료자문이란 과연 무엇이냐”며 비난했다.

그는“흥국생명에서는 A컨설팅 이라는 회사에 의료자문을 의뢰하는데 해당 사는 각종 보험사고 및 의료사고, 산재사고, 교통사고와 관련된 의료자문 및 의무기록 분석, 번역 등을 전문적으로 취급하고 컨설팅하는 회사라고 소개하고 있다”면서“이 회사는 의료법 제3조의 종합병원 등 의료기관에 해당 하지 않는다”고 밝혔다.

또한 “이는 전문의가 아닌 컨설팅 전문가가 의료자문을 시행한 것으로 보인다”며 “흥국생명에서 질문과 답변 등을 모두 작성해 컨설팅회사를 빙자했거나 컨설팅회사에 수임료를 지불하고 명의만 제공 받았을 것으로 의심하지 않을 수 없는 부당한 결과를 도출해 내고 있다”고 격분했다.

이어“A사는 흥국생명이 의도하는 목적이 무엇인지, 수임료를 받으려면 어떻게 해야 하는지를 경험을 통해 학습되어 있다”며“흥국생명은 보험금의 부지급을 목적으로 의도적인 질문을 했으며, 판단과 답변을 제한함과 동시에 의사결정을 고의로 방해하고 있다”고 주장했다.

그러면서“흥국생명이 보험금을 특별한 이유 없이 지급을 거절하는 것은 치료가 장기화됨에 따라 정책적인 면에서 면책을 무리하게 시도한 것이며 이러한 업무행태는 신의성실 원칙상 용인될 수 없다”면서“의료자문결과는 이용약관상 보험금 부지급에 대해 정당한 사유가 아니며 환자를 직접진료하지 않은 비전문가의 컨설팅 소견이므로 의료법상 진단서와 같은 효력이 전혀 없다“고 덧붙였다.

이와 관련 업계 관계자는“해당사는 의사 및 보험사와 계약을 맺고 자문을 요청하면 의사에게 결과를 받아 보험사에게 다시 전달하는 형태의 컨설팅을 하는 회사로 사의(회사내 의사)가 없는 경우 이런 컨설팅업체에 의뢰하는 경우가 있을 것”이라면서“의료라는 것이 워낙 방대하고 보험사도 병원이 아니기 때문에 전체 커버를 할 수 없어 의뢰를 하는 경우가 발생하기도 한다”고 설명했다.

이어“의료 자문 컨설팅이 법적으로 문제는 없을 것이기 때문에 하는 것 아니겠냐”며 “이들은 보험사나 의사와 계약을 맺고 수수료를 먹거나 의사에게 지급하는 방식(일종의 통행료)을 택하고 있다”고 답했다.

한편 본지는 보건복지부와 흥국생명 등에 사실 관계를 위한 인터뷰를 요청하기 위해 수차례 전화통화를 시도했지만 연결은 되지 않았다.

이승재 기자
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