경기 하남에 사는 55세 장씨는 작년 병원에서 급성바이러스 간염에 의한 간부전으로 간이식 수술을 받았다. 장씨는 반년에 걸친 입원으로 비급여를 제외한 총 의료비(본인부담액)가 3,723만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용(사전적용)받아 506만원까지만 본인이 부담하고, 나머지 3,217만원은 공단이 부담하였다.

최근 장씨는 국민건강보험공단으로부터 304만원을 더 돌려받게 된다는 안내문을 받았다. 이는 장씨의 작년 건강보험료 수준이 전체 가입자 중 소득 4분위에 해당되어 의료비 본인부담상한액이 202만원인 대상자로 확정되었기 때문이다.

결과적으로, 장씨는 작년 한 해 비급여를 제외한 의료비(본인부담액) 3,723만원 중 202만원만 본인이 부담하고, 나머지 3,521만원은 공단이 부담함으로써 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있게 되었다.

보건복지부(장관 정진엽)와 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2015년도 건강보험료 정산이 완료되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라, 상한액 초과 금액을 8월 9일부터 되돌려준다고 밝혔다.

본인부담상한제란 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년간(1.1.∼12.31.) 지불한 의료비(비급여 등 제외) 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액(’15년 기준 121∼506만원)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 되돌려주는 제도이다.

지급방법은 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급 (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(2015년 기준 506만원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구하면 된다.

사후환급은 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전·후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급하는 방식이다.

상한액기준보험료 결정 이전엔 개인별로 연간 누적 본인부담금이 최고상한액(2015년 기준 506만원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급했다. 상한액기준보험료 결정 이후엔 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과 금액을 지급했다.

2015년도 의료비에 대한 본인부담상한제 적용 결과 52만 5천명이 9,902억원의 의료비 혜택을 받을 것으로 나타났다.

이 중 의료비(비급여 등 제외) 본인부담액이 최고 상한액인 506만원(2015년 기준)을 넘는 19만 2천명에 대해서는 이미 3,779억원을 지급했고, 금년 건강보험료 정산이 완료되어 최종 개인별 본인부담상한액이 결정됨에 따라 49만 3천명에게 총 6,123억원을 되돌려 줄 예정이다.

이번 환급 결정 대상자 약 49.3만명 중 약 16만명은 사전급여와 사후환급 대상자 모두에 해당되며, 작년과 비교해 보면, 지급 대상자는 4만 5천명, 지급액은 1,196억원이 증가했다.

2015년도 상한제 적용 결과, 소득수준은 저소득층에서, 연령은 65세 이상에서 많은 혜택을 본 것으로 나타났다. 적용 대상자의 약 50%가 소득분위 하위 30%(상한액 121만원, 151만원)에 해당하였으며, 지급액은 소득분위 하위 10%(상한액 121만원)가 전체 지급액의 17.2%를 차지했다.